前言
对于急性呼吸衰竭的患者来说，临床医生要去思考：1.如何避免气管插管（插管前氧疗）；2.如何提高插管过程的安全性（插管中氧疗）；3.拔管后该如何进行氧疗（插管后氧疗）。急性呼吸衰竭患者的氧疗（插管前）
高流量氧疗设备（HFNO）能够提供高达70L/min的气体流量，并且氧浓度可高达%。这种设备提供的气体流量完全超过了患者的分钟通气量，可提供患者所需的全部气体。HFNO是无创氧疗体系，它也能够提供低水平的气道正压，减少呼吸做功，冲刷走部分死腔内的气体。
有研究表明，在治疗急性低氧性呼吸衰竭的时候，HFNO比传统氧疗方案（conventionaloxygentherapy，COT）和无创机械通气（noninvasiveventilation，NIV)效果好，但也有其他研究表示这些氧疗方案效果类似。
一个纳入9个RCT、名患者的meta分析显示，和COT相比，HFNO能够减少气管插管、呼吸支持治疗的比例，但不影响病死率。但这个meta分析纳入的研究异质性较大，偏倚较多，无法进行亚组分析，因而未来需要更多的研究来对比HFNO、COT、NIV之间的疗效，研究到底哪种组合，能够降低机械通气的比例。
气管插管时候的给氧方案（插管中）
气管插管过程中最常见的并发症就是低氧血症。气管插管过程中需要做氧储备，包括：1、插管前的氧储备（预充氧）；2、麻醉诱导至使用喉镜之间的氧疗（inductiontolaryngoscopy）；3、喉镜使用至插管之间的氧疗（laryngoscopytotrachealintubation）。在这个过程中可以使用HFNO、面罩吸氧、无创通气等设备进行氧储备。HFNO可以在插管的整个过程中都使用，但面罩吸氧、无创通气这种氧储备方式在使用喉镜的时候，需要暂停给氧。PROTRACH研究对比了HFNO和面罩给氧两组方式作为氧储备的疗效，研究将名患者分为HFNO组（插管过程中持续给氧）和面罩给氧组（喉镜使用过程中需移除面罩），最终发现HFNO并不会改善插管过程中最低氧饱和度水平，但HFNO较传统氧疗能够使得更多的患者维持中等程度的氧饱和度水平。这可能是由于患者在气管插管过程中存在张口呼吸等情况，这时候如果使用HFNO，患者还是会经口吸入空气，从而降低了HFNO的疗效。OPTINIV的研究表示，HFNO联合NIV作为氧储备方案，要优于单独使用NIV。FLORALI2的研究将名低氧血症、需气管插管的患者，分为HFNO组（诱导-插管过程中使用HFNO）和NVI组（诱导-喉镜阶段使用NIV），最终发现严重低氧血症的患者比例分别是：23.3%（NIV组）和27.5%（HFNO组），但P=0.39。对P/F＜的患者进行亚组分析发现，NIV优于HFNO。研究最终支持NIV是最佳的储氧方式，尤其是对于高危患者。但要知道，在诱导-喉镜使用这一时间内，患者可能会有窒息或呼吸不足的情况，这种时候使用面罩给氧，可能会导致气体进入胃部，引起反流，导致误吸。但PREVENT研究发现，面罩给氧能够降低50%的严重低氧血症的发生率，但不增加误吸的概率。因此可见，正压通气在预充氧、诱导等阶段都有益，是很好的氧储备方式。拔管后的氧疗方案（插管后）
保留自主呼吸、每日唤醒等措施可以减少机械通气时间。SBT是拔管的流程。有人指出，拔管后可使用HFNO和NVI来防止再次插管。Tille等人对比了拔管后使用NIV+HFNO和单独HFNO的效果，该研究共纳入名高危患者（年龄超过65岁或有基础心脏疾病、肺部疾病）。最终发现，NIV+HFNO能降低再插管的比例，表明高危患者、再插管高风险患者，在拔管后应当接受NIV+HFNO治疗。有一些患者无法通过SBT，那是否就需要一直机械通气呢？Vaschetto等人将未通过SBT的患者（排除COPD、神经肌肉病变、哮喘持续状态、心源性肺水肿）予拔管处理，拔管后序贯无创，最终发现这种方案能够缩短机械通气时间，但不影响ICU住院时间。一图总结
文字总结
1.插管前：无创通气或高流量氧疗是避免机械通气的一个措施；2.插管中：无创通气仍是最佳氧疗方案，如果对于高危患者，可以在使用喉镜阶段（需移除无创面罩）加用高流量氧疗；3.拔管后：序贯高流量氧疗或无创通气，能够减少再次插管的概率。4.编者的话：虽然本文提到的研究表明，插管过程中面罩给氧不会增加误吸概率，但编者在临床中还是发现，患者充分麻醉之后，会有胃内容物涌出，误吸入打开的声门之中。个人建议在插管过程中使用可视喉镜，并将床头抬高（个人建议）。我有一支去甲肾感谢作者，我要点赞！
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