一、病例资料
患者男性，78岁，因"进食哽噎感十余天"入院。患者十余天前进食后出现哽噎感，进食固体食物为著，伴恶心，未见明显呕吐，无畏寒发热，无心悸胸闷，入医院后行电子胃镜示：食道中下段癌，病理提示为鳞状细胞癌，遂收住心胸外科拟进一步手术治疗。患者既往临床诊断"冠心病"，心功能Ⅱ级，否认"高血压""糖尿病"等病史。入院查体：血压/80mmHg（1mmHg=0.kPa），脉搏82次/分，呼吸18次/分，神志清，浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，腹部平软，四肢肌力肌张力正常。既往有高血压病史，血压最高达到/mmHg，未规律控制血压。入院诊断：食道癌/冠心病/心功能Ⅱ级。
1．术中及术后病情变化
入院后，完善手术相关检查后，遂行食道癌根治术，手术经左胸后外侧单切口，将中下段肿瘤切除及淋巴结清扫，并且将胃上提到胸腔内。手术时长约3h，术中出血约ml，给予输注晶体液及胶体液2ml，术中尿量ml，液体正平衡ml，血压维持在/80mmHg左右，术后转回复苏室，出现顽固性低氧血症，指脉氧维持在89%左右，血气分析示：pH7.37，二氧化碳分压（partialpressureofcarbondioxide，PCO2）44.9mmHg，氧分压（oxygenpartialpressure，PO2）mmHg，氧合指数（arterialpartialpressureofoxygen/fractionofinspiredoxygen，PaO2/FiO2）mmHg，难以脱机拔管，遂转入重症医学科（intensivecareunit，ICU）治疗。
2．脱机困难转入ICU
转入ICU后，患者神志清楚，自觉有胸闷，颈静脉充盈，肝颈回流征阴性。经口气管插管呼吸机辅助呼吸［模式同步间歇指令通气（synchronizedintermittentmandatoryventilation，SIMV）＋压力支持通气（pressuresupportventilalion，PSV），潮气量（tidalvolume，Vt）ml，呼气末正压通气（positiveendexpiratorypressure，PEEP）5cmH2O（1cmH2O=0.kPa），压力支持（pressuresupport，PS）10cmH2O，吸入氧浓度（fractionofinspiredoxygen，FiO2）60%］，脉搏血氧饱和度（saturationofpulseoxygen，SpO2）94%，双肺呼吸音粗，可闻及干啰音。心率次/分，心脏听诊未闻及病理性杂音及心律失常，监测中心静脉压（centralvenouspressure，CVP）14mmHg，左侧胸部可见一长约20cm手术切口，局部敷料覆盖，无渗出，左侧可见胸腔引流管一根，引流出淡血性液体。腹部软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。入科时血气分析提示：pH7.37，PCOmmHg，POmmHg，PaO2/FiOmmHg，HCO3-21mmol/L，乳酸1.6mmol/L。心电图提示窦性心动过速，肌钙蛋白（troponinI，TnI）0.02ng/ml，N端前脑钠肽（N-terminalbrainnatriureticpeptide，NT-ProBNP）ng/ml。床旁胸片提示双肺纹理增多（图1）。
图1患者入住重症医学科术后胸部正位片
入科诊断：食道中下段癌术后/呼吸衰竭/急性呼吸窘迫综合征（中度）/冠心病/心功能Ⅱ级。
3．术后脱机
患者入科后针对食道中下段癌术后，保持胸腔引流管通畅，密切观察引流液形状，并且积极纠正低蛋白血症，警惕局部切口出血裂开的发生；对于患者呼吸衰竭症状，给予间断肺复张、促进塌陷的肺泡复张、减轻心脏前负荷等治疗。术后第2天，患者SpO2能够逐渐上升至95%以上，呼吸机条件能逐渐降低（模式SIMV＋PSVVtml，PEEP5cmH2O，PS8cmH2O，FiO%），监测血气分析：pH7.41，PCOmmHg，POmmHg，PaO2/FiOmmHg，HCO3-21mmol/L，乳酸1.2mmol/L，液体平衡-2ml，CVP下降至6mmHg。患者通过自主呼吸测试，脱机拔管。
4．拔管后的呼吸衰竭治疗
脱机后24h患者自觉手术切口处疼痛，逐渐出现呼吸频率增快，有痰不易咳出，给予雾化后，症状无好转，指脉氧饱和度在94%~97%，血气分析示：pH7.39，PCO.5mmHg，POmmHg，PaO2/FiOmmHg，给予加强雾化、镇痛、辅助咳痰、面罩吸氧、胃肠减压等治疗，经治疗4h后，患者症状未见明显缓解，给予经鼻高流量氧疗（high-flownasalcannulaoxygentherapy，HFNC）维持氧合，设置参数（流量60L/min，FiO%，温度33℃），初始治疗时，患者自诉鼻腔内气流温度高，难以耐受，张口呼吸明显，给予患者心理安慰，降低吸入气体温度至31℃，并且辅助患者闭口呼吸，SpO2能够维持在96%以上，逐渐将吸氧浓度降至40%，流速降至40L/min，最后经HFNC序贯治疗48h后，患者呼吸衰竭症状明显改善，呼吸频率降至15~20次/分，指脉氧升至98%以上，可自主咳少量白黏痰，复查血气分析示：pH7.40，PCOmmHg，POmmHg，PaO2/FiOmmHg，最后经过渡到鼻导管吸氧后，转回胸外科继续专科治疗。
二、讨论
外科术后急性呼吸衰竭是术后患者入住ICU的常见原因[1]。对于食道癌术后患者呼吸衰竭的发生主要原因为手术打击、手术方式及解剖改变对患者呼吸功能的影响。
1．食道癌术后发生呼吸衰竭的机制
该患者在食道癌术后发生呼吸衰竭，导致该患者术后出现低氧血症的原因主要有：（1）患者手术及失血的打击，会导致肺微血管内皮细胞的损伤，通透性增加，而且术中会使一侧肺塌陷以利于手术操作，导致肺泡出现萎陷伤，以及术后肺损伤的发生；（2）患者手术时间长，往往会引起重力依赖区肺泡的塌陷，导致通气血流比例失调，低氧血症的发生；（3）患者手术方式为经左胸做食道中下段切除，形成胸腔胃，胸腔胃会导致肺膨胀不全，进而导致限制性通气功能障碍；（4）患者术中无法给予气道湿化，往往导致痰液黏稠不易排出，加上术后患者疼痛不愿自主咳嗽，进而加重通气功能障碍；（5）患者术中为维持组织灌注往往给予正平衡，在血管通透性增加的基础上，会加重肺水肿，尤其是在患者存在心功能不全时，往往会合并肺水肿的加重。因此，术后密切
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