一、病例资料
患者男性,78岁,因"进食哽噎感十余天"入院。患者十余天前进食后出现哽噎感,进食固体食物为著,伴恶心,未见明显呕吐,无畏寒发热,无心悸胸闷,入医院后行电子胃镜示:食道中下段癌,病理提示为鳞状细胞癌,遂收住心胸外科拟进一步手术治疗。患者既往临床诊断"冠心病",心功能Ⅱ级,否认"高血压""糖尿病"等病史。入院查体:血压/80mmHg(1mmHg=0.kPa),脉搏82次/分,呼吸18次/分,神志清,浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。心率82次/分,律齐,腹部平软,四肢肌力肌张力正常。既往有高血压病史,血压最高达到/mmHg,未规律控制血压。入院诊断:食道癌/冠心病/心功能Ⅱ级。
1.术中及术后病情变化
入院后,完善手术相关检查后,遂行食道癌根治术,手术经左胸后外侧单切口,将中下段肿瘤切除及淋巴结清扫,并且将胃上提到胸腔内。手术时长约3h,术中出血约ml,给予输注晶体液及胶体液2ml,术中尿量ml,液体正平衡ml,血压维持在/80mmHg左右,术后转回复苏室,出现顽固性低氧血症,指脉氧维持在89%左右,血气分析示:pH7.37,二氧化碳分压(partialpressureofcarbondioxide,PCO2)44.9mmHg,氧分压(oxygenpartialpressure,PO2)mmHg,氧合指数(arterialpartialpressureofoxygen/fractionofinspiredoxygen,PaO2/FiO2)mmHg,难以脱机拔管,遂转入重症医学科(intensivecareunit,ICU)治疗。
2.脱机困难转入ICU
转入ICU后,患者神志清楚,自觉有胸闷,颈静脉充盈,肝颈回流征阴性。经口气管插管呼吸机辅助呼吸[模式同步间歇指令通气(synchronizedintermittentmandatoryventilation,SIMV)+压力支持通气(pressuresupportventilalion,PSV),潮气量(tidalvolume,Vt)ml,呼气末正压通气(positiveendexpiratorypressure,PEEP)5cmH2O(1cmH2O=0.kPa),压力支持(pressuresupport,PS)10cmH2O,吸入氧浓度(fractionofinspiredoxygen,FiO2)60%],脉搏血氧饱和度(saturationofpulseoxygen,SpO2)94%,双肺呼吸音粗,可闻及干啰音。心率次/分,心脏听诊未闻及病理性杂音及心律失常,监测中心静脉压(centralvenouspressure,CVP)14mmHg,左侧胸部可见一长约20cm手术切口,局部敷料覆盖,无渗出,左侧可见胸腔引流管一根,引流出淡血性液体。腹部软,无压痛及反跳痛,双下肢无水肿。入科时血气分析提示:pH7.37,PCOmmHg,POmmHg,PaO2/FiOmmHg,HCO3-21mmol/L,乳酸1.6mmol/L。心电图提示窦性心动过速,肌钙蛋白(troponinI,TnI)0.02ng/ml,N端前脑钠肽(N-terminalbrainnatriureticpeptide,NT-ProBNP)ng/ml。床旁胸片提示双肺纹理增多(图1)。
图1患者入住重症医学科术后胸部正位片
入科诊断:食道中下段癌术后/呼吸衰竭/急性呼吸窘迫综合征(中度)/冠心病/心功能Ⅱ级。
3.术后脱机
患者入科后针对食道中下段癌术后,保持胸腔引流管通畅,密切观察引流液形状,并且积极纠正低蛋白血症,警惕局部切口出血裂开的发生;对于患者呼吸衰竭症状,给予间断肺复张、促进塌陷的肺泡复张、减轻心脏前负荷等治疗。术后第2天,患者SpO2能够逐渐上升至95%以上,呼吸机条件能逐渐降低(模式SIMV+PSVVtml,PEEP5cmH2O,PS8cmH2O,FiO%),监测血气分析:pH7.41,PCOmmHg,POmmHg,PaO2/FiOmmHg,HCO3-21mmol/L,乳酸1.2mmol/L,液体平衡-2ml,CVP下降至6mmHg。患者通过自主呼吸测试,脱机拔管。
4.拔管后的呼吸衰竭治疗
脱机后24h患者自觉手术切口处疼痛,逐渐出现呼吸频率增快,有痰不易咳出,给予雾化后,症状无好转,指脉氧饱和度在94%~97%,血气分析示:pH7.39,PCO.5mmHg,POmmHg,PaO2/FiOmmHg,给予加强雾化、镇痛、辅助咳痰、面罩吸氧、胃肠减压等治疗,经治疗4h后,患者症状未见明显缓解,给予经鼻高流量氧疗(high-flownasalcannulaoxygentherapy,HFNC)维持氧合,设置参数(流量60L/min,FiO%,温度33℃),初始治疗时,患者自诉鼻腔内气流温度高,难以耐受,张口呼吸明显,给予患者心理安慰,降低吸入气体温度至31℃,并且辅助患者闭口呼吸,SpO2能够维持在96%以上,逐渐将吸氧浓度降至40%,流速降至40L/min,最后经HFNC序贯治疗48h后,患者呼吸衰竭症状明显改善,呼吸频率降至15~20次/分,指脉氧升至98%以上,可自主咳少量白黏痰,复查血气分析示:pH7.40,PCOmmHg,POmmHg,PaO2/FiOmmHg,最后经过渡到鼻导管吸氧后,转回胸外科继续专科治疗。
二、讨论
外科术后急性呼吸衰竭是术后患者入住ICU的常见原因[1]。对于食道癌术后患者呼吸衰竭的发生主要原因为手术打击、手术方式及解剖改变对患者呼吸功能的影响。
1.食道癌术后发生呼吸衰竭的机制
该患者在食道癌术后发生呼吸衰竭,导致该患者术后出现低氧血症的原因主要有:(1)患者手术及失血的打击,会导致肺微血管内皮细胞的损伤,通透性增加,而且术中会使一侧肺塌陷以利于手术操作,导致肺泡出现萎陷伤,以及术后肺损伤的发生;(2)患者手术时间长,往往会引起重力依赖区肺泡的塌陷,导致通气血流比例失调,低氧血症的发生;(3)患者手术方式为经左胸做食道中下段切除,形成胸腔胃,胸腔胃会导致肺膨胀不全,进而导致限制性通气功能障碍;(4)患者术中无法给予气道湿化,往往导致痰液黏稠不易排出,加上术后患者疼痛不愿自主咳嗽,进而加重通气功能障碍;(5)患者术中为维持组织灌注往往给予正平衡,在血管通透性增加的基础上,会加重肺水肿,尤其是在患者存在心功能不全时,往往会合并肺水肿的加重。因此,术后密切
转载请注明:http://www.0431gb208.com/sjszjzl/380.html