男性，81岁
肺癌；亚型-肺腺癌；分期-cT4N2M1aIVA期；基因突变-EGFR无突变，TP5阳性，PD-L1阳性；转移情况-右侧纵隔淋巴结及胸膜转移
年11月
化疗-培美曲塞化疗4个疗程；免疫-帕博利珠单抗注射液静滴治疗
初次住院治疗12天，每21天为一个化疗周期，定期返院治疗。迄今为止已经接受化疗4个疗程，帕博利珠单抗免疫治疗10个疗程，随访至今，直至进展
沈大爷咳嗽、胸痛及呼吸困难症状缓解，精神状态改善，复查胸部CT提示右侧肺癌病灶缩小，右侧胸水减少。病情评估为部分缓解
初识患者沈大爷是一位81岁的高龄男性患者，相对于中国人平均寿命，沈大爷已经够满足了，所以每天无忧无虑的生活。然而，自年11月份开始，沈大爷就反复出现咳嗽症状，同时伴有胸痛，为右侧阵发性针刺样疼痛，用力咳嗽及深呼吸时明显，屏住呼吸或者停止咳嗽后，胸痛症状可稍有缓解，并逐渐出现呼吸困难。刚开始的时候，沈大爷根本没放心上，以为小事，拖一拖就会好。然而上述症状非但没有缓解，反而进一步加重，以至于稍微活动就呼吸困难，不敢活动。
沈大爷家属见状很是担心，赶紧将其送来我院门诊就诊。门诊医生查体后，发现沈大爷右侧胸部叩诊浊音，呼吸音减弱，告诉沈大爷及其家属说：“大爷目前右肺叩诊浊音，呼吸音减弱，怀疑存在胸腔积液可能，建议行胸部CT检查看看。”沈大爷家属很干脆利落就答应了。
结果出来后，沈大爷的家属慌忙的跑来医生诊室，问门诊的医生说：“医生，老爷子胸部CT已经做完了，您帮我们看看有没有什么问题？”门诊的医生仔细的阅读了沈大院的胸部CT检查，果然，胸部CT检查提示右肺下叶占位性病变侵犯纵隔，右侧大量胸腔积液，右侧纵隔淋巴结肿大（图1）。门诊医生告诉沈大爷家属说：“大爷目前肺部存在占位性病变，右侧胸腔存在大量积液，需要住院进一步检查来明确诊断和治疗。我们会帮您安排床位，办理住院手续的。”门诊拟“右肺占位性病变，右侧胸腔积液”收入我科进一步诊治。
图1：初诊时门诊胸部CT检查图像（红色箭头所指为右肺下叶占位性病变，蓝色箭头所指为右侧大量胸腔积液）
治疗过程沈大爷入院后，呼吸困难症状仍比较明显。我们帮沈大爷吸上氧，保证氧气的足够，同时在超声定点下行右侧胸腔穿刺引流术引流胸水，一方面缓解胸水压迫肺组织引起的呼吸困难症状，另一方面送胸水行脱落细胞学检查以明确诊断。胸腔穿刺引流术后，沈大爷的呼吸困难症状明显缓解，但是胸痛症状却较之前加重。沈大爷有点担心，是不是手术没做好？我们安慰沈大爷说胸腔穿刺引流术后，因为有手术伤口的存在，会出现胸痛的症状，同时胸水减少后，胸膜摩擦也会引起胸痛症状加重，所以您不用担心，如果疼痛激烈，我们会帮您使用止痛药物止痛治疗的。胸水脱落细胞学检查提示查见腺癌细胞，考虑肺来源。基因检测提示：EGFR无突变，TP5阳性。免疫检测提示：PD-L1阳性（图2）。
图2：胸水标本免疫检查结果
为了进一步评估肺癌转移的情况，确定临床分期，行头颅磁共振检查未见异常，肝脏增强CT以及肾上腺增强CT未见异常，全身骨显像未发现有骨转移病灶。综合沈大爷入院后相关检查，明确诊断右肺腺癌（cT4N2M1aIVA期）。肺癌病灶侵犯纵隔，为T4。合并同侧纵隔淋巴结转移，为N2。合并胸膜转移，为M1a。
沈大爷肺癌晚期，且高龄，无根治性手术治疗机会。另外，驱动基因阴性，暂无合适的靶向药物口服治疗。建议沈大爷化疗，而沈大爷家属担心沈大爷年纪大，承受不了化疗药物副作用。我们告诉沈大爷家属说现在化疗药物效果很好，副作用也比以前的老药小多了，您们不用担心。
按照年CSCO非小细胞癌诊疗指南，结合沈大爷年龄及身体情况，考虑沈大爷身体无法耐受含铂双药化疗，所以给予指南I级推荐的一线化疗方案培美曲塞二钠单药化疗（2A类证据）。培美曲塞二钠根据沈大爷的体表面积计算书所需要的剂量后，使用0.9%氯化钠注射液稀释后缓慢静滴，21天使用一次。培美曲塞二钠在使用之前，嘱咐沈大爷口服叶酸片以及维生素B12片预处理，预防化疗过程中出现严重不良反应。
因为沈大爷的年纪比较大，单独使用培美曲塞二钠化疗副作用很显小了很多，但是疗效也会相应的打折扣。而沈大爷的免疫检测提示PD-L1阳性，预示着免疫治疗获益会比较大，效果会比较理想，所以在使用培美曲塞二钠化疗的同时，联合帕博利珠单抗注射液免疫治疗。帕博利珠单抗注射液经0.9%氯化钠注射液稀释后缓慢静滴，21天使用一次，与化疗药物同步使用。在用药的过程当中，先静滴帕博利珠单抗注射液，后静滴培美曲塞二钠。
帕博利珠单抗注射液属于免疫治疗的药物，在非小细胞肺癌、膀胱癌、乳腺癌、前列腺癌等多种实体恶性肿瘤中，均有比较好的疗效。而多项国内外的临床研究表明，帕博利珠单抗注射液可以明显的延长晚期非小细胞肺癌患者的总生存期以及无进展生存期。年4月8日美国癌症研究协会(AACR)年会上KEYNOTE-中国研究4年随访数据发布，帕博利珠单抗单药治疗PD-L1阳性中国局部晚期或转移性NSCLC患者4年总生存期OS率高达21.%，中国肺癌免疫治疗长生存数据又添浓墨重彩的一笔。
帕博利珠单抗注射液免疫治疗药物在非小细胞肺癌当中，疗效是比较显著的。然而也存在一定的副作用，包括胃肠道副作用，包括皮疹，以及免疫相关性不良反应等等。特别是像沈大爷这样年纪比较大的病人，出现免疫相关不良反应的风险会更大。所以再给沈大爷使用帕博利珠单抗注射液免疫治疗的过程当中，应该加强
转载请注明：http://www.0431gb208.com/sjszjzl/7930.html
