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在前文（强盗打劫啦——用通俗易懂的方式理解DRG与DIP付费原理）中我们说过，无论DIP还是DRG，只需要把它当成工具，蛋糕就那么大，无非分蛋糕的方式不一样，且大家都是同样的分法。
今天，笔者将继续与大家探讨，在DRG与DIP系统运行时，“如何分蛋糕”才能帮助本院实现利益最大化。这一话题将以系列文章进行解读，分为DRG/DIP付费运行初期、DRG/DIP付费运行成熟期、DRG/DIP付费运行末期三大主题，本文着眼于第一点——DRG/DIP付费运行初期。
因为是深层次分析，所以内容略显枯燥，可能有些晦涩难懂，只能挑拣一些思路进行分享。为清楚表达笔者思路，便于后文引用，及方便大家阅读，本文利用大量序号进行内容区分。大家可以通过序号来查找自己想看的内容，也可以全篇通读，领略前文，更有利于后文的理解。
DRG/DIP付费运行初期
DRG/DIP付费运行初期，是各医疗机构规范自身行为的时期。至于如何规范，主要分为以下几种情况：
一、医保方管理严格
二、医保方不管理
三、医保方管理不当
四、医院做好自身管理
五、总结
下面笔者将就以上五点一一进行分析阐述。
一
医保方管理严格
（一）对于CC、MCC的管理
1、在CC、MCC中，部分地区未治疗的不允许填写诊断，系统会把药物治疗维护到系统里，根据系统来检测这个案例是否需要治疗。
（1）利用系统管理的优点是节约人力，可以很好地质控出哪些病例存在“未治疗有诊断”的情况；缺点是计算机无法检测其他治疗方式，比如针灸、某设备治疗等，也可能因为维护不完全，出现误报。
（1a）作为院方，利用同样设备进行院内管理，以防因为失误而被医保处罚。
（1b）作为院方，也可以增加人员进行质控，但是人工效率是比不上人工智能的。
（1c）有些院方，也可能和系统本身成本比价后，选择无视，接受相应处罚。
（1d）作为医保，利用设备并不断完善质控系统，以达到更好的质控目的。
（1f）医保方可以考虑，是否免费提供给各医疗机构同样系统，使工作运行更为顺畅。毕竟系统有价，但各医疗机构的医保患者不等。
（1g）医保方可以选择是否结合更多系统，根据不同层级医疗机构进行人性化管理，毕竟家家有本难念的经。
（2）DRG控制CC与MCC，以及DIP控制其他诊断的填写，对合理付费是有很多好处的。
（2a）首先，可以更直接地体现编码的重要性，体现编码就是money。
（2b）医院，可以根据其他诊断的填报，结合相同住院天数的病种，或结合相同费用的病种，判断是否高套。
（2c）其他诊断的影响下年的标杆变化会更小，且会让数据更准确。
（2c）举例1，以DRG为例，其他诊断肺炎，基础用药是-，平均影响费用，影响费率超过50%甚至更高，会是MCC的诊断。第二年重新测算影响，肺炎作为MCC对平均费用的影响波动不会很大。（2c）举例2，以DRG为例，其他诊断鼻炎，基础用药是20-，平均影响费用，影响费率不足20%。第二年重新测算影响，鼻炎作为不影响DRG入组的其他诊断，不出意外的话，第二年依然不影响DRG入组的其他诊断（不伴有CC、MCC）。（二）制定自己的清单填写规则，让数据更加准确
1、医保部门可以根据主要诊断与主要手术的匹配，进行更便捷的管理。
2、医保部门可以根据主要诊断和主要手术的统一规定，为医疗机构提供一个公平的分蛋糕的标准。
3、医保部门也可以根据规则来规定大部分的案例，使医院可以钻空子的地方减少，但永远无法补全漏洞，只能逐步完善。
4、出台辅助规范文件、制度和处罚措施，医院行为更加规范。
5、目前清单填写规范有缺陷，各省市的笔者都有看过。不足40%的规则，无法很好辅助DRG与DIP运行。大量条目制定的初衷，并不是为了让案例更准确分组，且漏洞依然很多。不过有些规则起到的作用还是很好的，因为是初期，相信以后会越来越好。
二
医保方不管理
医保方管理缺位，就会造成院方在数据的填写上，怎么盈利就怎么写。
（一）对于主要诊断的选择，哪个权重高就选择哪个。
（二）对于其他诊断，哪个有钱就选择哪个。
（三）怎么盈利就怎么写，比如病因和临床表现通常会是不同的分组。
（四）通过高套诊断来实现盈利，比如心绞痛高套心肌梗死，低氧血症高套呼吸衰竭。
（五）靠互相检举来处理不得不解决的问题。
三
医保方管理不当
医保方没有好的管理制度，或管理不到位，也会产生问题。
（一）医院，医保部门说怎么就怎么做。
（二）禁止哪种行为就把相应处罚落到科室，医院不贴钱的心理，具体到科室某项收入。
（三）定时进行谈判，吐槽规定的不合理性、吐槽DRG与DIP工具的不合理，结果最后解决的却是那些无关紧要的问题。
（四）造成这种情况，是因为自己不懂，更没法去对懂的人提出要求。大家都是一知半解，就一起和稀泥，也说明医院都缺乏真正的人才。
四
医院做好自身管理
医院，运行初期想要盈利，需要做好以下几点：
（一）寻找每个分组里的优势病种，合理保证各病种收治占比
1、DRG：如BR2脑缺血性疾患，里面包含了脑梗死、脑供血不足、脑缺血发作、脑动脉狭窄、脑坏死等。其中脑梗死必须住院治疗，也是这个组平均费用最高的病种，解决办法如下：
（1）合理利用分级诊疗，轻症/医院进行救治。
（2）轻症患者合理控制费用，重症或者急症患者，符合溶栓指征的入组BL1，符合介入指征的就进行介入治疗。可以讨价还价的医疗行为，肯定医院进行救治。
（3）对特殊病种，做好地方宣教工作，减少疾病的发生，尽量门诊处理好，预防好，避免发展到住院治疗。
（4）适当增加优势病种收治比例，因为DRG与DIP付费标准是平均费用，最终平均盈利就表示盈利，略亏也不表示亏损，医院本身也是有盈利的。
（5）积极预防院内并发症的发生，发生并发症就表示得多花钱。
（6）无法避免的特殊情况，尽量达到特病单议的条件，并按项目付费。
2、DIP：如I63.2与I63.9
（1）有些时候，医院有利可图，可以积极明确患者的病因，使诊断更明确。
（2）有些时候，明确诊断后无利可图，可以适当减少这方面的花费。对于大部分患者来说，他们只是想看好病。
（二）制定临床路径、天数、费用等相应管理措施
这里医院目前运行的临床路径，而是关于DRG/DIP相关的临床路径。医院的制度不会适合本院，需要按自身情况制定，培训中的经验可能会起到反作用，要寻找适合自己的，不能别人说什么就是什么。
1、根据上述四（一）提到的情况，可以针对亏损多的，组内费用偏差大的，对医院有利的病种，优先制定关于付费的临床路径。通过数据分析，可以有效分析出亏损原因、变异原因等相关信息，有效出台相应方案，合理应对并实现盈利。
2、控制天数越小，床位周转越快，可以有效增加收治人数。因为住院天数减少，平均费用同样会减少，日均费用会增加，医院收入相应也会增加。而收治不满的医院，则需要另行考虑。
3、合理控制高倍率、低倍率、严重亏损、大量盈利的案例。
（1）高倍率：通常医保会控制高倍率申诉的比例，以及金额上限，合理控制高倍率的数量，避免高倍率过多，超出限额，而得不到合理赔付。必要时可以把名额按具体情况分给各科室，由科内进行合理控制。
（2）合理控制低倍率，这是难点，可能很多人都想不明白为什么要控制。
（2a）如果医保低倍率按DRG支付，这些病例会是着重检查的病例，被发现高套的几率也会很大。
（2b）如果医保低倍率按项目付费，这些案例表面看着没有损失，但达不到最大收益。
（2c）如果医保低倍率按固定金额付费，通常医保会给很少的钱，医院，若出现权重高的组，医院甚至会亏损更多。
（2c）低倍率还会影响来年标杆，所以怎么都不合适。
（2d）没挣到的就是赔的，医院要仔细合计。
（3）严重亏损案例，医院做嫁衣，医院，医院；本院亏损越多，医院会越高兴，因为这还能提高第二年的标杆，医院做嫁衣。
（4）大量盈利案例，会影响来年标杆。
（4a）如果“紧衣缩食”后出现大量盈利案例，医院这一年赚的多。但是每个组都是按平均值来计算标杆的，等到更新后，医院必然会无利可图（目光短浅的表现）。
（4b）如果是因为耗材或者药品降价引起的大量盈利案例，应该也要同时降低费用。国家都降价了，医院费用反而不跟着降，是说不通的，不要和国家对着干。
（4c）如果是因为换了医疗方式而引起大量盈利案例出现，建议暂时适当增加些花费，否则来年不会好过。
（5）有效控制以上这几种情况的占比，且效果大于医院，医院不想盈利都难。但是如果大家都这样做，就需要看本院的管理水平，找到更精细，更合理的方式来实现持续盈利。这一点，将在后续文章的第一点中进行说明。
4、针对以上说明，可能大家也会疑惑：怎么才能知道自己的费用高在哪呢？
（1）同样的病种，费用分为人工费用（护理费，诊疗费，手术费等科室的人员收入）、医院费用（床位费，氧气费，重要费等含成本的费用）、检查费（检验、影像、超声等医技费用）、药品耗材费用（耗材、西药等没利润又要有成本的费用，除外中药费）。把这些费用与同级同病种或者本院同病种的平均费用进行对比，可以从中发现问题所在。通常是个别医生粗心大意，给管理造成难度。
（2）医生得了解标杆费用，了解哪些诊断是CC、MCC，才能知道一个病例的费用要控制到多少范围内才最合适。
5、床位周转、床位使用、平均住院天数等其他质控指标就不一一描述了。
（三）并发症、合并症的影响
DRG和DIP的并发症和合并症，并不是大家表面认识的那样。前文有解答原理，下面就不补充了。
1、不管是DRG还是DIP，其他诊断的填写都会对付费造成影响，所以哪些是DRG与DIP的并发症和合并症，需要统计方面的人才来对数据进行分析。因为数据会变，且历史数据少，错误是难免的。除非地方医保公布准确的并发症合并症列表，不然随时都会出错。目前据笔者观察，各地并没有按照国家的并发症合并症列表执行。
2、并发症和合并症会影响分值和标杆，尤其对DRG付费的影响更大。大家经常会看到，不伴有CC、MCC的案例和伴有MCC的案例标杆相差上万的情况，这些都是利用历史数据进行测算的。
3、很多人无法理解为什么陈旧性脑梗死在多地都是MCC。原因很简单，历史数据中有陈旧性脑梗死的案例，比其他案例平均费用很低。影响费用的并不是陈旧性脑梗死，而是在有陈旧性脑梗死的案例中，患者难治疗的其他并发症合并症多且重，所以这个陈旧性脑梗死就被统计成了MCC。
4、为了更好地弥补损失，熟悉CC、MCC，可以有效避免低倍率与严重亏损的情况，是医院盈利的关键。这一点，也将在后续文章的第一点中进行说明。
五
总结
不管DRG还是DIP，都仅仅是付费工具，执行的早晚，熟悉的程度，原始数据量，准确规范的填写病案首页，合理了解控费，是运行初期的必备条件。医院，要想做好铺垫和准备，这些基础是必不可少的。
如何帮助DRG/DIP更好运行，医院的稳定运行发展，我们需要做的还有很多。具体都要哪些工作，笔者将在本系列的第二篇文章一一进行分析阐述，大家敬请
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