翻译：吉英露编辑：顾乔
（续）
当将CKRT与ECMO集成时，有三种主要配置方式：回路内、串联和两个并行系统。一项国际横断面调查显示，21.5%的中心使用回路内的血液透析过滤器，50.8%的中心专门使用CKRT连接到ECMO电路中的器件（串联）。需要提到的是，将一个CKRT设备连接到ECMO回路中并没有获得美国食品和药物管理局的批准。每种安排都有几个优点和缺点，我们将单独讨论。值得注意的是，这些技术之间没有比较研究，因此实践是基于专家意见和当地经验。
回路内添加一个血液过滤器不仅简单，而且便宜。过滤器在血泵之后连接，但在氧合器之前连接。这使得ECMO泵能够通过血液过滤器提供正向流动，并保持氧合器作为一个凝块和空气漏勺的能力。血液最终返回到ECMO回路泵前。超滤(UF)通常通过输液泵进行监测/控制（尽管不精确），输液泵将流量限制在大约1L/h以内。这种安排通过血液过滤器产生一个分流，导致泵测量的流量和输送给患者的流量之间的差异。为了明确这一点，一个超声波流量探头可以连接到ECMO回路的动脉回流线上。从监测的流量减去泵流量，就可以算出通过血液过滤器的血流量。这种配置的优点包括易于安排和降低成本；然而，也有许多缺点。由于缺乏通过血液过滤器进行的压力监测，因此很难确定过滤器本身是否有损害（如凝血或纤维破裂）。此外，这种方法还限制了溶质清除，以及不精确的控制过滤器血流和超滤率UF——一些报告UF误差可高达毫升/24h。使用限流阀或其他流量限制设备来可以控制通过过滤器的流量；然而，这往往导致溶血或凝血增加。
Symons和同事的研究发现，自由流（回路内血滤器）具有简单和低成本的优点，集成KRT（串联）在ECMO支持期间则提供了更准确的流量管理。这种结构如图1(B和C)所示。CKRT设备预设的输入压力范围为0mmHg至20mmHg，该机器产生通常在-50--mmHg之间的负压，从而在患者身上抽取血液，可达到-mL/min的血流流量。患者的回血通常会导致50-mmHg的正压。ECMO回路的泵前压力为显著的负压，泵和氧合器之间为显著正压。这意味着当与ECMO一起使用时，CKRT的输入输出压力将更正或更负。大多数CKRT设备被预设为当压力超出安全阈值时停止，这可能会降低CKRT效率。为了克服这一问题，经常使用流量限制来控制压力，模拟出CKRT装置更容易接受的压力。一些设备允许禁用或改变压力警报；然而，并非所有设备都配备这种覆盖功能，所以可能需要调整ECMO血流量，以促进兼容性。
最后，CKRT和ECMO可以并行排列——每个通路都通过各自单独的置管通路。这就消除了在这两个系统相互独立运行时与输入压力相关的担忧。让这些系统并行运行的另一个优点是，CKRT回路可以由床边护士进行更换，而不涉及ECMO回路。然而，缺点包括需要额外的通路部位和会增加体外回路中的血液量。额外的通路部位容易会造成出血、感染、血管损伤等风险。
目前还没有数据支持将CKRT与ECMO集成的最优方法。所有安排中的共同点是一旦两个系统结合使用，应用KRT的标准原则。CKRT的成功取决于处方剂量和实现剂量，这些剂量是液体替代或透析液给药率、治疗时间、透析器类型、透析方法、血管通路质量和抗凝剂量的功能。CKRT是接受ECMO的患者的首选透析模式，因为与间歇性血液透析相比，它在血流动力学脆弱的患者中通常耐受性更好。CKRT的模式有CVVH（对流清除）、连续CVVHD血液透析（扩散清除）和连续血液透析过滤（对流和扩散清除）。所有的ECMO模式都可以安全有效地运行，但很少有研究不同的CKRT模式对接受ECMO和AKI的成年患者生存的影响。在一项全省的回顾性队列研究中，约名接受ECMO治疗的台湾成年AKI患者接受CVVH或持续血液透析治疗，发现CVVH可能与较低的住院死亡率风险相关。这是唯一的这类研究，还需要进一步的研究。在非ECMO人群中，CKRT模式的结果已经得到了很好的研究。虽然没有证据表明一种方式比另一种方式有好处，但剂量很重要。在三个主要的多中心随机对照试验中：ATN（急性肾衰竭试验网），RENAL（正常与增强水平的随机评估），IVOIRE（强化监护室的高容积）；比较20和35mL/kg/h，25和40mL/kg/h，35和70mL/kg/h剂量的研究，证实增加剂量强度大于20-25mL/kg/h并不能改善严重AKI危重患者的生存率。其他研究表明，更高剂量的CKRT会导致低磷血症、低钾血症、氨基酸、蛋白质、维生素、硒、叶酸的损失增加，以及水溶性抗生素的清除率增加，导致不适当的低/无效剂量。需要注意的是，处方剂量通常不是CKRT的实现剂量（过滤器凝血、远离机器进行研究的时间等）。因此，肾脏疾病改善全球预后KIDIGO的临床实践指南建议开处方25-30mL/kg/h，以达到20-25mL/kg/h的实践剂量。这些原则在接受ECMO的患者中保留。
常见问题及并发症
在ECMO人群中常见的并发症包括出血、体内血栓栓塞、回路凝血、肝素诱导的血小板减少症、神经系统并发症、心律失常和感染。VA-ECMO特有的其他并发症包括心脏血栓形成、冠状动脉和/或脑缺氧以及插管相关并发症（如血管穿孔/出血、动脉夹层/假性动脉瘤、远端缺血和插管错误放置/错位/移位）。与ECMO一样，CKRT也有一系列技术并发症：血管通路功能障碍、凝血级联激活、空气栓塞、体温过低、液体和电解质平衡错误以及免疫系统激活。一项系统回顾述了19项研究，报告了需要ECMO和CKRT的患者常见的并发症。Chen和同事发现，这一联合组的溶血率似乎高于单独需要ECMO或CKRT的组。
为了降低风险，某些做法已经变得很普遍。随着回路凝血在ECMO和CKRT中普遍存在，抗凝血已经成为一个被充分研究的领域，经常导致系统性使用比伐卢定，系统性UFH和/或局部枸橼酸盐。Giani和同事发现，与单独使用UFH相比，UFH和枸橼酸联合使用导致凝血导致的过滤器替代更少(12%vs60%，P＜0.)。然而，并不是所有的患者都能耐受全身抗凝治疗。对于那些有出血高风险的人，局部枸橼酸单独使用是一个合理的选择。Shum和同事发现，在低肝素和无肝素的ECMO/CKRT情况下，局部枸橼酸盐是一种安全、有效、可行的抗凝技术。此外，调整CKRT过滤分数(FF)也有助于降低凝血风险。FF表示在UF期间从血液中去除的血浆水的比例。一般来说，FF不应超过20-25%。FF高于此对应于较高的过滤后红细胞压积，这促进了凝块的形成和过滤器性能的下降。
预后
在ECMO患者中，AKI的病因是多因素的，这限制了数据的外推，即使患者的疾病严重程度相匹配的时候。AKI具有高度的背景性，不仅受到ECMO泵前状态的影响，还受到液体清除过程中搏动性减弱、溶血和快速体积变化的影响。很少有研究评估接受ECMO的成年患者与需要KRT的AKI相关的生存结果。
Chen和同事回顾了联合使用ECMO和CKRT的患者的死亡率、液体平衡、ECMO持续时间和肾功能恢复情况。他们发现，与仅接受ECMO的患者相比，接受ECMO+CKRT的患者的死亡率风险有统计学意义上的增加(优势比：5.89；95%可信区间：4.38至7.92，P＜0.00)。在接受ECMO治疗的存活患者中，接受CKRT治疗的患者比未接受CKRT治疗的患者相比接受CKRT治疗的患者液体平衡总体减少。当该组观察CKRT组和非CKRT组的ECMO持续时间时，他们发现了相互矛盾的报告。虽然一些研究报道了需要CKRT的患者ECMO持续时间较短，但其他研究显示需要CKRT的患者ECMO持续时间较长。关于肾脏恢复，绝大多数的研究发生在儿童组。在陈和同事进行的14项研究中，只有4项是针对成年人的。在这些主要是儿科队列的多项研究中，数据显示出院前完全康复或非常高的康复率（约96%）。然而，这可能不能代表数据仍然稀少的成年人口。
在最近一项对接受ECMO治疗的成人患者的分析中，Gunning和同事发现，容量负荷和AKI对接受ECMO治疗的患者有显著的预后价值。在他们对98例需要ECMO的患者进行的回顾性分析中，85%的患者发生AKI，49%的患者需要KRT，19%的患者在插管后72小时出现容量超负荷（定义为正液体平衡比入院体重大10%）。他们发现，即使在校正了KRT、APACHE评分、体重、糖尿病和心力衰竭后，那些容量超负荷的患者出现90天内死亡的风险也会增加。
与上述研究一致，Gbadegesin和同事报告了儿童幸存者的体液积聚少于非幸存者。Schmidt和他的同事还发现，同时需要ECMO和CKRT的患者的90天总死亡率为24%，而ECMO第3天的正液体平衡是死亡率的独立预测因子。有趣的是，在ECMO治疗的前2天内的正液体平衡并没有显示出同样的关联。这可能是因为ECMO离心泵是预负荷的，独立的，需要静脉复苏，特别是在启动后的前48小时，以抵消身体对ECMO本身的炎症反应。
研究结论及未来的发展方向
ECMO期间的AKI是常见的，那些需要KRT的患者的死亡风险增加。CKRT的实施在技术上可以以多种方式实现，其中没有一种被证明是比其他更好预后的方法。ECMO和CKRT的整合通常基于中心经验和专业知识----导致了世界各地的异质实践。Askenazi和同事建议制造一种新型KRT设备，专门与ECMO患者交互，以促进在这些复杂患者中安全、准确、有效和简单地实施KRT。
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