摘要
大量肺栓塞患者在接受导管导向治疗时，由于严重的右心室功能不全，在围手术期发生心肺骤停的风险很高。我们报告了三例大面积肺栓塞患者的结果，他们通过导管导向溶栓治疗和静脉-动脉体外膜氧合治疗成功。
亚块状/块状肺栓塞(mPE)患者的评估和管理应涉及多学科指令团队，进行包括溶栓治疗的风险-收益分析，以促进诊断和立即处理。对于出血中、高风险的患者，与全身溶栓相比，导管导向溶栓治疗可降低出血率和死亡率。接受导管导向治疗的患者由于严重右心室功能障碍，在围手术期发生心肺骤停的风险很高。在我们中心，一名患者在导管溶栓治疗开始后立即因心肺骤停而死亡，其根本原因分析表明，静脉-动脉体外膜氧合(VA-ECMO)的延迟可用性可能是导致预后不良的原因之一。然后，我们对mPE和右心室负荷过重的VA-ECMO患者进行导管导向溶栓治疗和心胸外科手术支持的同时而不是顺序会诊。在这里，我们报告了3例mPE患者通过导管导向溶栓治疗和VA-ECMO成功治疗的结果。
在BaylorScottWhite医院，肺栓塞反应团队主要使用EkoSonicEndovascular系统(EKOS)用于mPE患者选择导管导向溶栓。该系统将组织型纤溶酶原激活剂(tPA)注入肺动脉，声能搅动栓子。我们的方案要求同时心胸外科会诊，以防止围手术期发生心肺衰竭。执行溶栓的内科医生和随叫随到的心胸外科医生直接沟通。心胸外科医生和一个专门的手术室团队，包括一个体外循环泵和体外循环师，时刻保持待命;当需要体外膜肺氧合时，他们会调动至病人的床边进行插管。自年1月至年5月方案推出以来，根据该方案接受治疗的患者中有3/例(2.1%)采用了VA-ECMO。
病例报告
患者1
女性，72岁，病态肥胖(BMI47.3kg/m2)，呼吸短促3天余，急诊科就诊。心动过速(次/分)，呼吸过速(31次/分)，缺氧(SpO%)。实验室检测发现D-二聚体(4.11mcg/mL)、肌钙蛋白I(0.ng/mL)和乳酸(5.1mmol/L)显著升高。CT血管造影PE(CTA-PE)显示双侧分支、鞍状栓子，超声心动图证实右心室/左心室(RV/LV)比值为1.1;简化的肺栓塞严重程度指数(sPESI)预测30天死亡的风险为8.9%。
患者被转移到我们的病房，并被带到手术室放置EKOS导管。在离开手术室之前，患者遭受了心脏骤停，并进行了心肺复苏(CPR)。立即通过股动脉(17Fr)和静脉(25Fr)在VA-ECMO上经皮插管，同时放置一个(6Fr)远端灌注套管。第5天，患者成功地脱离体外膜肺氧合，并最终改用华法林。她的病程因呼吸衰竭而复杂，需要气管切开术，肾衰竭需要透析;然而，在肾脏完全恢复并行气管切开术拔管后，患者于住院第17天出院到专业机构进行康复治疗。出院后4个月以正常功能基线来到门诊。
患者2
32岁女性，有VTE家族史，因进行性呼吸短促就诊于急诊科。心动过速(次/分)，呼吸过速(37次/分)，缺氧(持续气道正压支持，SpO%，吸氧率60%)。最初的实验显示D-二聚体(7.57mcg/mL)和肌钙蛋白I(0.30ng/mL)升高。CTA-PE示大鞍状栓子，超声心动图证实右心应变，RV/LV为1.0。sPESI预测30天死亡的风险为8.9%。
患者接受EKOS导管安置。预防性地放置经皮股动脉和静脉鞘(6Fr)，以备潜在的ECMO插管。患者缺氧加重，酸中毒加重。在到达重症监护室后不久，患者血流动力学变得不稳定，并开始心肺复苏。急诊VA-ECMO是通过经皮扩大先前放置的通路鞘(16Fr动脉，21Fr静脉，加上6Fr再灌注插管)而启动的。第3天成功脱离ECMO，2天后拔管。患者开始口服抗凝治疗，并于第10天安全出院。患者狼疮抗凝血试验阳性。出院后1年功能基线正常;患者目前仍然在口服抗凝，并没有额外的血栓栓塞事件。
患者3
一名46岁的女性最近从年的冠状病毒病中康复，服用口服避孕药，在20小时的汽车旅行后感呼吸困难。患者心动过速(次/分)，呼吸过速(36次/分)，轻度缺氧(SpO%)。实验室D-二聚体(19.52mcg/mL)、乳酸(6.6mmol/L)和肌钙蛋白I(0.06ng/mL)显著升高。CTA-PE证实双侧肺栓塞，包括鞍状栓子。超声心动图显示RV/LV比值为1.7，三尖瓣重度返流。sPESI预测30天死亡的风险为8.9%。
患者成功放置双侧EKOS导管。在到达重症监护室后患者心脏骤停，并开始了心肺复苏。在此期间，系统性注射tPA。由于对这一操作无反应，患者进行全身肝素化并继续进行EKOS治疗。在进行CPR时，经右股动脉(18Fr)和静脉(21fr)经皮插管VA-ECMO，远端灌注6Fr。她的ECMO病程因蛛网膜下腔出血和腹膜后血肿而复杂化，第2天需要剖腹探查并进行填塞;出血似乎起源于右肾包膜，但没有发现活动性出血部位。患者于ECMO第3天返回手术室成功拔管，并在确认无进一步腹腔内出血后延迟关腹。患者有一个缓慢的恢复过程，期间并发胰腺炎和肝素诱导的血小板减少。未发现潜在的高凝障碍。在2个月的随访中，除了需要拐杖辅助延长下床时间外，患者的神经系统基线正常。患者继续服用华法林，计划治疗1年。
讨论
导管导向溶栓药物越来越多地用于治疗mPE。由于存在与mPE病例相关的右心劳损，围手术期的心脏骤停风险虽然很小，但确实存在。我们制定了一套同时会诊的方案，用于在心肺衰竭的情况下进行导管导向溶栓和心胸外科手术支持VA-ECMO的启动。
最近的病例系列已经证明了VA-ECMO作为mPE患者的初始治疗或默认的同时溶栓治疗的潜在效用。然而，VA-ECMO是一种有限的、昂贵的资源，考虑到相对罕见的心血管事件以及与短期ECMO运行相关的多种潜在并发症，普遍预防性ECMO启动的益处值得怀疑。我们的方案避免了对近98%的未发生心肺衰竭的经导管溶栓患者进行不必要的VA-ECMO支持。使用经皮右心室辅助设备进行导管导向溶栓后数小时内右心室衰竭患者的急救支持，此前已有3例患者被描述，但我们的方法此前尚未报道。在接受导管溶栓的mPE患者中，高达15%的患者在住院期间死亡，通常是由于右心室衰竭。我们的方案确保了接受mPE导管溶栓的患者可以立即使用ECMO，并有助于成功挽救了3名血流动力学衰竭的患者，他们都恢复到正常的功能基线。需要更大规模、多中心的研究，以确定哪些因素最能有力地预测使用上述策略进行体外膜肺氧合插管的必要性，从而可能促进选择性的体外膜肺氧合插管。未来的研究还应着眼于确定这些复杂、高风险患者的最佳右心室支持方法，考虑可用方法的收益/风险、资源利用和机构工作流程的变化。
（金子贤陈栋译校）
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