危重症患者的氧气疗法

补充氧气的治疗是世界上使用最广泛的疗法之一，并且是重症监护病房（ICU）诊疗的基石。首要理由是避免患有肺气体交换障碍或有这种风险的患者避免低氧血症。通常认为氧气是广泛可用的（在欠发达国家中可能不是这样），价格便宜且非常安全。因此，通常通过向上滴定吸入氧气的比例（Fio2）自由地给药，以达到高水平的动脉血氧饱和度（例如，96％），而较少注意避免过度使用。但是，补充氧气的使用并非没有风险。升高的动脉血氧分压（Pao2）或高氧血症会增加有毒的活性氧的产生，这会引起伤害，尤其是在肺部，视网膜和中枢神经系统中。肺泡-毛细血管通气不良的患者的Fio2值较高，也会导致肺不张。在观察性研究中，自由使用氧气与死亡率增加有关，但残留的混杂因素使对这些研究的解释变得复杂。

年，Girardis等人2报告了一项使用保守性氧气策略和自由氧气策略的单中心随机试验的结果；纳入位患者后，该试验已提前终止。在该试验中，被分配接受保守治疗的患者的死亡率低于接受常规治疗的患者（11.6％比20.2％；P=0.01）。随后的回顾性研究也支持保守用氧的益处。这些证据共同导致了更新的临床实践指南，该指南强调了一种更为保守的方法，并助力众多随机试验的开展。

本期《杂志》报道了其中两项试验的结果。在最初于年10月14日在线发表在《华尔街日报》上的文章中，Mackle及其同事7报告了ICU-ROX（重症监护病房随机试验比较两种氧气疗法的结果）的结果。在这项在澳大利亚和新西兰进行的试验中，对接受机械通气的ICU中的名成年人随机分配接受保守性氧疗或常规护理。两组的输氧量差异很大。例如，保守氧气组的患者在Fio2上花费的时间更多水平比普通氧气组高0.21（相当于呼吸室内空气）（中位持续时间29小时比1小时；绝对差异28小时；95％置信区间[CI]为22至34）。但是，无呼吸机天数的主要结局（21.3vs.22.1天；差异为-0.3天；95％CI为-2.1至1.6；P=0.80）没有显着差异。作者报告说，保守策略没有安全性问题，在探索性分析中，发现急性缺氧性脑病患者有潜在的益处。这种作用可能是由于减轻了脑缺血再灌注损伤。

在本期《期刊》的另一篇文章中，Barrot等人报告LOCO2（急性呼吸窘迫综合征中的自由氧合与保守氧合）试验的结果。在这项法国多中心试验中，原始设计要求将例急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者随机分为保守或自由用氧策略。但是，由于担心保守策略的安全性和徒劳无功，该试验被提前终止。在名入组患者中，保守氧组在28天时的主要死亡结果为34.3％，自由氧组为26.5％（差异为7.9个百分点；95％CI为-4.8至20.6）。90天死亡率分别为44.4％和30.4％（差异为14.0个百分点；95％CI为0.7至27.2）。保守氧组也有五次肠系膜缺血发作。

因此，尽管有初步证据支持保守的氧气使用，但ICU-ROX并未显示出益处，LOCO2试验表明存在潜在的危害。什么可以解释这种差异？当然，不同的发现可能是由于偶然因素造成的：在两个试验中，特别是在LOCO2试验中，置信区间均很宽泛，而且两个试验都没有拒绝组间无差异的零假设。或者，某些重要的设计功能可能是负责任的。

在讨论这两项试验的具体特征之前，考虑任何其他供氧替代策略试验共同的两个问题是很有用的。首先，氧滴定依赖于不完美的近似。理想地，将连续（或至少非常快速地）调节Fio2值，以确保Pao2在所有时间或几乎所有时间都保持在目标范围内（例如60至mmHg）。但是，无法连续监视Pao2。取而代之的是，临床医生通过测量脉搏血氧饱和度（Spo2）来监测动脉饱和度，脉搏血氧饱和度可以通过Pao2很好地进行校准但在危急情况下（例如患者进行灌注不足时）并且最容易发生低氧血症的危险。监测动脉氧合的困难包括真实性（保持Pao2的能力）。在理想范围内测量真实氧的能力（因为间歇性动脉采样可能会错过与目标范围的重要偏差）。其次，重症患者通常会出现器官异质性损伤和局部灌注异常的异质性。特定的全身性充氧目标可能会帮助某些靶器官而损害其他组织，从而对患者的预后产生可变的净影响，这可能很难预测。因此，即使研究干预措施和患者人群相似，在滴定方案或病例混合方案的实施和监测中的微小差异也可能产生不同的结果。

尽管所讨论的两个试验大致相似，但它们有三个主要区别。

首先，ICU-ROX招募了广泛接受机械通气的患者，而LOCO2试验仅招募了ARDS患者。因此，LOCO2试验中的患者有较严重的气体交换障碍，需要更高的Fio2水平和更长的机械通气支持时间。因此，LOCO2试验中的患者可能更容易发生低氧血症，尤其是在保守氧组中。此外，因为LOCO2如ICU-ROX事后分析所述，该试验的重点是ARDS，与其他试验（包括患有急性缺氧性脑病的试验）相比，有可能从保守策略中受益的患者较少。

其次，在LOCO2试验中，研究人员将对照组的Spo2水平定为至少96％，而ICU-ROX中的对照组是常规治疗，临床医生可能使用了较低的靶点。

第三，在ICU-ROX中，保守策略要求氧饱和度为90％至96％，而在LOCO2试验中，目标氧饱和度为88％至92％（并相应降低Pao2目标范围）。由于目标氧水平低至88％，LOCO2试验中保守氧组的患者可能更容易发生低氧血症。并且由于在ICU-ROX中两组的目标范围更近，因此检测到任何差异的机会可能会减少。

那么下一步是什么？确定在机械通气患者中如何使用氧气补充仍然是一个重要的问题，但是与最初预期的相比，它需要更多的细微差别。未来的试验将必须解决如何在每个组中既设定和实现特定目标，以及特定目标的后果如何影响特定患者和特定器官损伤。同时，根据最近的指南，避免过量的氧气（即当Spo2为96％或更高时不给予补充氧气，而当Spo2为92％或93％时不开始补充氧气）似乎是明智的。然而，鉴于LOCO2试验的结果，Spo2的较低范围在任何保守策略中，尤其是在需要高水平Fio2的患者中，目标应该是ICU-ROX中使用的90％，而不是88％。

---NEnglJMed.Mar12;(11):-.doi:10./NEJMe.