现在肺癌治疗手段好多,在过去手术、放疗、化疗的基础上,出现了靶向治疗和免疫治疗。
手段多了,效果自然就好了。
就像我之前帖子所说,如果你问我,晚期肺癌还有没有治疗价值?
就算晚期,也有机会。
那今天,郑医生跟大家分享一个最近接诊的病情很严重的晚期肺癌。
基本病情资料
这是一个75岁男性,经熟人介绍收住我们科室的。
患者长期抽烟,1天两包。
PET/CT提示,右上肺巨块肺癌,8.5cm;
全身多处转移,包括淋巴结、骨、脑。
患者在当地做了活检,病理回报肺鳞癌。
做了基因检测,没有靶向药,而且PD-L1表达不足1%。
PD-L1表达水平不足1%,意味着在免疫治疗中的预期疗效较差。
所以,右上肺中央型肺鳞癌,T4N3M1cIVb期,靶向阴性,而免疫疗效又不好。
要命的是,因为常年抽烟,这个患者的肺功能非常差。
查房的时候,隔老远都能听到重重的痰音,就是那种肺里灌满了痰却排不出来的声音。
更糟糕的是,这个病人刚入院情况还可以,结果入院第二天,就突然被一口痰卡住,氧饱和度一下子从%掉到80%。
转ICU折腾了几天才回来,差点就插管上呼吸机了。
而这时候,我们任何治疗都没上呢。
我心里没底,家属态度却很坚决
实话实说,面对这样的病人,我心里没底。
从ICU出来以后,我跟他家属交流了一次。
我的态度比较悲观。
因为这个病人,不论从身体素质,肿瘤分期,还是治疗手段,都非常糟糕。
属于差中差的。
家属跟我沟通一次以后,回家商量了一下,最终决定还是不能放弃,上治疗。
态度很坚决,那就试试吧。
方案选择
针对这个患者,如何选择最佳治疗方案,我们科廖洪映主任带领全科讨论了很久。
从方案,到剂量,力求全面仔细。
方案方面,既然没有靶向,那就尝试免疫联合化疗。
化疗选用白蛋白紫杉醇联合卡铂,疗效可靠,副作用小。
关键是,不需要激素预处理,可以有效保障免疫治疗效果。
但是,免疫治疗怎么选择呢?
因为,家属强调经济没问题,我们也考虑过使用进口的帕博利珠单抗。
但是一查数据,帕博利珠单抗针对晚期肺鳞癌开展的Keynote研究,在PD-L1表达不足1%的人群,效果比较局限。
正因如此,指南推荐只有在PD-L1表达≥1%的时候,才考虑优先使用帕博利珠单抗联合化疗的治疗模式。
而这个病人的PD-L1表达,不足1%。
于是,我们想到了国产恒瑞公司的卡瑞利珠单抗。
而恰好就在一个月以前,胸部肿瘤杂志(JTO)刚发表了它们在晚期肺鳞癌的数据,很亮。
首先,卡瑞利珠单抗联合化疗能有效延长晚期肺鳞癌患者生存时间。
而且,进一步的亚组分析显示,这种生存获益在PD-L1表达不足1%的人群依然十分明显。
这个优势,既包括代表肿瘤控制的无进展生存时间,也包括代表患者生存结局的总生存时间。
真硬核。
在剂量方面,结合患者目前的身体状态,我们考虑其难以耐受积极的足量化疗。
那如何确保安全性呢?
经过科室讨论,我们将化疗整体剂量下降至正常量的80%,并且分两次打,每次间隔一周时间。
也就是节拍化疗。
这种方法,通过大幅度降低单次剂量,却不损耗总体剂量,可以极大程度地保障安全性,却不损害有效性。
对这类基础情况糟糕的晚期肺癌,也就是重症肺癌,很有效果。
于是,治疗按计划开展。
治疗反应
最终的治疗,在.5.14进行。
治疗效果,好的出乎我的意料。
这个刚从ICU转出的患者,在治疗2天后就可以不需要氧气支持了。
查房也听不见那轰隆的痰音。
患者自诉症状明显好转。
效果这么好?
我有点不相信!
那复查个CT看看吧!
于是,.5.18,我们临时起意给患者复查了一个CT。
而此时,从开始治疗时间算起,不足4天。
病灶退缩,肺炎减退,肺复张情况好转!
而这个只是,40%化疗剂量(第一次节拍)+免疫治疗后的效果!
太牛逼了!
写在最后
这个病例,从基础病情到治疗反应,都是不多见的。
从病情上说,患者体质、进展程度以及治疗手段,都非常局限。
初诊初治(在当地确诊,却没上治疗),入院第二天就先去ICU转了一圈。
考虑到严重的转移程度以及严重匮乏的治疗手段,治疗预期非常惨淡,而治疗风险却非常的高!
如果家属的态度没有这么坚决,我会劝他出院回家。
最后,我们是告着病重、签了生死状,在不成功便成仁的决心驱使下,才做出的治疗决策。
面对重症肺癌,我们选择了分次节拍低剂量治疗。
在有效平衡治疗安全性的前提下,实现了出其不意的治疗效果。
这个患者,在半量的首次化疗后,就短时间实现了良好的治疗反应,带来了显著的症状改善。
这是我远远没有想到的!
所以说,医生的经验不是万能的,医疗的奇迹无处不在。
所以说,面对肺癌,我们知道的还太少,而现有的治疗手段,能给我们的还很多。
我非常期待,这个患者后续的治疗效果!
不过,最后我想反思一下,这个患者为什么疗效会这么好?
是化疗吗?
确实,节拍化疗确保了安全底线,但是单次40%的化疗剂量,就足以实现这么好的治疗效果吗?
而且,这还是一个长期抽烟诱发的肺鳞癌,天生对化疗不敏感。
如果不是化疗,那是免疫吗?
确实,卡瑞利珠单抗在PD-L1低表达肺鳞癌的数据一枝独秀,但这个患者,从周六用药,周三复查CT就明显退缩。
不到4天就起效,免疫治疗的反应有这么快吗?
请恕我局限的知识框架,难以解读这种出乎意料的治疗结局。
正如我曾经无法准确预测到他的治疗效果一般。
肺癌治疗,不断进展。
众生皆苦,我们不能认输;
乾坤未定,谁都可以是黑马。
参考文献:
1.CamrelizumabPlusCarboplatinandPaclitaxelasFirst-LineTreatmentforAdvancedSquamousNSCLC(CameL-Sq):APhase3Trial.JThoracOncol.Apr;17(4):-.
(下滑
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